Fecha Encuesta(*)
Formulario para Encuesta
sobre la Tenencia de la
Propiedad dentro de la faja de los 80 m.

I. ANTECEDENTES DEL ENCUESTADO
PARA PERSONA NATURAL
Rut Nº(*)
- 		Nombres(*)
 Apellido Paterno(*)
 Apellido Materno(*)
Estado Civil(*)
Soltero   Casado   Viudo   		Fecha Nacimiento(*)
 Nacionalidad(*)
Género(*)
Masculino   Femenino 		Casilla Postal
 Correo Electrónico
Datos Cónyuge
Rut Nº Cónyuge
- 		Fecha Nacimiento Cónyuge
Nombres Cónyuge
 Ap. Paterno Cónyuge
 Ap. Materno Cónyuge
PARA PERSONA JURIDICA
Rut Nº (*)
- 		Razón Social(*)
 Giro
Rut Nº
Repres. Legal (*)
- 		Nombres
Repres. Legal(*)
 Apellido Paterno
Repres. Legal(*)
 Apellido Materno
Repres. Legal(*)
Casilla Postal
 Correo Electrónico
Domicilio (Persona natural o persona jurídica)
Región(*)
 Provincia(*)
 Comuna(*)
Calle(*)                                                          Nº(*)
  		Dpto/Of.       Block
 
Villa/Población
 Localidad
Parcela
 Manzana
 Hijuela
Teléfono
Número                        Tipo
     Residencial   Móvil   Fax   Trabajo   Contacto
     Residencial   Móvil   Fax   Trabajo   Contacto
Dirección para recibir Correspondencia(*)
Domicilio Otro (indicar)
Datos Socioeconómicos
Pertenece a pueblos originarios:(*)
AYMARA  
ATACAMEÑOS  
 DIAGUITAS  
PEHUENCHES  
 COLLA  
RAPA NUI  
 HUILLICHES  
ALACALUFES  
 QUECHUAS  
MAPUCHES   		OTRO  
NINGUNA  
Inscrito en el registro nacional de la discapacidad:
Solicitante
Cónyuge
Otro miembro grupo familiar, parentesco 		A cual de estos grupos pertenece: (*)
Poblador Asentamiento Chile Barrio
Familia Sistema Chile Solidario
Ninguno
Otro
Certificado Encuesta CAS:(*)    Si tiene    No tiene
Completar sólo si presenta encuesta
Municipalidad de (*)
 Fecha Encuesta(*)
II ANTECEDENTES DE LA PROPIEDAD
Ubicación del Inmueble
Región(*)
 Provincia(*)
 Comuna(*)
Categoría
Ciudad    Pueblo   Campamento  
Cacerío   Aldea      Localidad  
Nombre     


Población/Villa

Tipo Vía
Calle   Av.   Psje.   Camino  
Ubicación Nº
Entre Calle/Camino

Div.Predial
Hijuela   Parcela   Manzana   Piso   Nº
Edificio/Block

Subdiv.Predial
Sitio   Lote   Casa   Dpto.   Nº 		Avalúo Fiscal(*)
$

Tipo Rol (*)
Propiedad  
Vecino  
Mayor Cabida   		Nº Rol S.I.I.(*)
 Rol a nombre de(*)
Tipo de Inmueble Delimitación
GENERAL(*)
Urbano
Rural
No sabe 		DETALLE
Orilla de mar, río, lago o laguna
Sector Fronterizo
¿Se encuentra delimitada (cercada)
la propiedad?(*)
Si     No    
COLINDANTES :(*)Minimo 1
Norte ............................. ..............................

Sur ............................. ..............................

Este ............................. ..............................

Oeste ............................. ..............................
Noreste ............................. ..............................

Noroeste ............................. ..............................

Sureste ............................. ..............................

Suroeste ............................. ..............................
DESLINDES :(*)Minimo 1
Norte ............................. ..............................

Sur ............................. ..............................

Este ............................. ..............................

Oeste ............................. ..............................
Noreste ............................. ..............................

Noroeste ............................. ..............................

Sureste ............................. ..............................

Suroeste ............................. ..............................

Ingresar superficie apróx. del terreno:(*)    Metros²    Hectáreas
Datos de la inscripción(*)
Llenar datos
Fojas(*)

Nº(*)

Año(*)

Conservador de B. Raíces(*)


Siniestro del Conservador de Bienes Raíces
Sin información
Inmueble Inscrito a nombre de (*)
Un particular
Una cooperativa disuelta
Una comunidad
Asociación Nacional de Ahorro y Préstamo
Municipalidad de : 		Serviu :
Servicio Público :
Empresa del Estado:
Otro
No sabe

Posesión Material
Tiempo aproximado que ocupa el inmueble : (*)  años    meses

¿COMO LLEGO A OCUPAR LA PROPIEDAD?(*)
Compraventa o Promesa de Compraventa
Herencia
Cesión de Derechos
Subdivisión de hecho
Donación
Permuta 		Simple posesión material
Ocupación autorizada por propietario Serviu,
      Municipio u otro servicio descentralizado
EXANAP
Otra situación 

¿TIPO DE OCUPACION(*)
Personal.
Agrega Posesión.
A través de otra persona a su nombre.
Mejoras en el inmueble(*)
Construcciones
Cercos
Plantaciones
Servicios básicos 		Agua potable
Luz eléctrica
Alcantarillado
Otros 
Tiene juicio pendiente en relación al dominio o posesión del inmueble(*)
Si    No
De la ubicación del inmueble (*)
Croquis de ubicación del inmueble                

NOTA: Indicar nombre de calles de la manzana y distancia aproximada a esquina mas cercana.
NOTA: Indicar distancia o referencia más próxima, sea poblado, intersección, puente, etc.

Don(ña) .................................................................................... , Cédula de Identidad Nº..................-.... , a proporcionado los datos de la presente encuesta.


......................................                ........................................
Nombre y Firma Encuestado                Nombre y Firma del Encuestador

Día...del mes de ......... año 200..